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Situation de famille    

Situation professionnelle
Vous Votre conjoint
Si autre, précisez Si autre, précisez

Composition du foyer
Nom et prénom Date de naissance Situation (Ecolier, Etudiant, Salarié, Sans activité, Retraité, ...)
Naissance attendue pour le :
Autres personnes à charge (précisez le lien de parenté)

Logement actuel
Vous êtes Si autre, précisez
Depuis le Il s'agit de
Chambre(s) Surface en m²

Logement souhaité
Vous souhaitez ?
 Appartement
 Maison		 Surface approximative en M²
Chambre(s)    
Pour les maisons, souahitez-vous ?
 Garage
 Jardin
 Pour les appartements, souahitez-vous ?
 Garage
 Balcon

Niveau de ressources
Revenus imposable (**) Vous et votre conjoint Autres personnes vivants au foyer
Année 2009
Année 2010
(Prévisionnel)

(**) Net fiscal en euros tel que figurant sur votre avis d'imposition

Si vous préférez ne pas communiquer vos revenus pour l'instant, veuillez indiquer votre niveau de ressources dans le tableau suivant :
Catégorie de ménage Montant en euros Inférieur Supérieur
2009 2010 2009 2010
Une personne seule 34144
Deux personnes ne comportant aucune personne à charge à l'exclusion des jeunes ménages 45595
Trois personnes ou une personne seule avec une personne à charge ou jeune ménage sans personne à charge (-55 ans) 54832
Quatre personnes ou une personne seule avec deux personnes à charges 66195
Cinq personnes ou une personne seule avec trois personnes à charge 77870
Six personnes ou une personne seule avec quatre personnes à charges 87759
 
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